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Jan 05, 2024

Chirurgen sollten verschiedene Nukleofraktis-Techniken erlernen

In der modernen Phakochirurgie brechen wir den Linsenkern in kleinere Stücke

In der modernen Phakochirurgie brechen wir den Linsenkern in kleinere Stücke, bevor wir die Phakosonde verwenden, um den Katarakt per Ultraschall zu emulgieren.

Es gibt mehrere verschiedene Techniken zur Spaltung des Zellkerns in kleinere Stücke, auch Nucleofractis genannt, und jede hat ihre Vor- und Nachteile. Chirurgen sollten in der Lage sein, alle verschiedenen Techniken anzuwenden, um die Operation individuell auf den Patienten abzustimmen.

Bei den ursprünglichen Phakotechniken handelte es sich um Einhandtechniken, bei denen die Phakosonde zum Ausstoßen des Zellkerns verwendet wurde. Es gab keinen Versuch, den Kern in kleinere Fragmente zu zerlegen, und es war eine große Menge Ultraschallenergie erforderlich, um den Katarakt zu entfernen. Diese ineffiziente und umständliche Technik wurde von der Mehrheit der Kataraktchirurgen weitgehend zugunsten von Nukleofraktis-Techniken aufgegeben.

Bei „Teile und herrsche“ wird die Phakosonde verwendet, um zwei Rillen oder Gräben im Zellkern zu formen. Diese Rillen haben normalerweise eine Tiefe von 80 % oder mehr und sind etwa 90° voneinander entfernt. Das zweite Instrument kann dann in diese Rillen eingesetzt werden, um den Kern in Hälften und dann in Quadranten zu teilen. Durch das Formen dieser Rillen wird der Kern entblößt, und anstatt vier Quadranten mit jeweils 25 % Volumen zu haben, haben diese Quadranten eher jeweils 20 % Volumen (Abbildung 1). Dies kann die Entfernung der Quadranten durch eine kleinere Kapsulorrhexis erleichtern.

Obwohl „Teilen und Herrschen“ mehr Energie erfordert als andere Techniken, gibt es einen Vorteil, der diese Technik für unerfahrene Chirurgen einfacher macht: Es gibt praktisch keine Zeitbeschränkung. Ein Chirurg kann so lange wie nötig brauchen, um die Rillen zu erzeugen und dann den Kern in Quadranten aufzuteilen. Es gibt kein endliches Zeitfenster, in dem dies erreicht werden muss. Aufgrund der inhärenten Ineffizienz des Teilens und Herrschens neigen die meisten Chirurgen jedoch dazu, diese Technik kurz nach dem Erlernen wieder aufzugeben.

Die Stop-and-Chop-Technik verbindet die Divide-and-Conquer-Technik mit der Phaco-Chop-Technik. In den Kern wird eine Rille geformt, um zwei Hälften zu bilden, und dann kann jede Hälfte weiter zerkleinert und in kleinere Fragmente gespalten werden, bevor sie emulgiert wird. Durch die Kombination dieser beiden Techniken erleichtert Stop and Chop das Erlernen des Hackens. Jede Kernhälfte macht etwa 45 % des Kerns aus, da die anfängliche Furche die zentrale Zone des Katarakts verkleinerte (Abbildung 2). Außerdem kann die Phakosonde tief in der Rille platziert werden, um einen starken Halt an jedem Halbkern zu erreichen und so das Zerkleinern zu erleichtern.

Die Phakomaschine muss mit zwei Einstellungen programmiert werden: eine zum Erstellen der Rille mit niedrigerem Vakuum und eine zum Zerkleinern jeder Hälfte mit höherem Vakuum. Während es für den anfänglichen Groove und die Teilung in zwei Hälften keine Zeitbeschränkung gibt, führt die Sub-Chopping-Technik das Konzept eines kleinen Zeitfensters ein, in dem der Chop durchgeführt wird. Wenn die Phakosonde in ein Kernstück eingebettet wird, um es sicher zu halten, während die andere Hand einen Hackvorgang ausführt, gibt es ein kleines Zeitfenster von einigen Sekunden, in dem dies erreicht werden muss.

Seit seiner Einführung vor mehr als 20 Jahren gilt Phaco Chop als die effizienteste und eleganteste Methode der Nukleofraktis. Es ist meine bevorzugte Technik und ermöglicht einem erfahrenen Chirurgen die schnelle und effiziente Entfernung des Linsenkerns mit minimaler Ultraschallenergie. Die größte Herausforderung besteht jedoch darin, dass jeder Schnitt in einem kurzen Zeitfenster erledigt werden muss (Abbildung 3). Sobald die Phakosonde in den Zellkern gelangt und das Vakuumniveau aufgebaut ist, um sie sicher zu halten, gibt es ein kleines Zeitfenster von nur 1 oder 2 Sekunden, in dem der Zerkleinerungsvorgang durchgeführt werden kann. Wenn zu viel Zeit in Anspruch genommen wird, sinkt tendenziell das Vakuumniveau und der Kernkauf geht verloren.

Wenn ein Chirurg den Phako-Chop beherrscht, wird die Kataraktoperation effizienter und noch sicherer. Ich ermutige alle Chirurgen, diese Technik zu erlernen und gleichzeitig die Fähigkeiten für die anderen Nukleofraktis-Techniken beizubehalten.

Es gibt keinen richtigen oder falschen Weg, eine Nukleofraktis durchzuführen, und ich ermutige alle Chirurgen, jede dieser Techniken zu erlernen. Es gibt auch andere Methoden wie die Pre-Chop-Technik oder die Femtosekunden-Laser-unterstützte Linsenteilung, mit denen sich der Kern vor dem Emulgieren ebenfalls unterteilen lässt. Große Chirurgen haben vielleicht ein Lieblingswerkzeug im Werkzeugkasten, aber sie wissen, dass die beste Option darin besteht, über eine große Auswahl an Werkzeugen zur Verfügung zu haben, um ein breites Spektrum chirurgischer Herausforderungen bewältigen zu können.

Das vollständige Video zu diesem Thema finden Sie unter cataractcoach.com.